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浅谈我国商业健康保险的发展

理论探讨

浅谈我国商业健康保险的发展

陈海荣

北京大学深圳研究生院广东深圳518057

【摘

要】全球经济一体化的进程使得我国保险业得到了迅猛的发展,随着我国国民经济快速健康发展、人民生活水平不断提高和医疗保险制度改革的逐步深化,投

保买健康的观念逐渐被人们所接受,商业健康保险市场的发展潜力巨大。本文阐述了我国商业健康保险市场的发展现状,分析了目前我国商业健康保险市场存在的问题,提出了发展的相关建议。

【关键词】商业健康保险

发展

现状

问题

建议

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。国内外经验表示,商业健康保险是社会保障体系中不可或缺的组成部分,大力发展商业健康保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。

逆选择和道德风险的发生。

(四)专门经营健康保险业务的保险公司稀缺,商业健康保险的基础设施薄弱。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。因此,我国保险行业迫切需要一支高素质的人才队伍,包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础,我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱,亟待加强。

(五)政策和法律等外部环境还不够完善。尽管在宏观的层面上,我国的健康保险已经具备了一定的法律基础,但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展,其主要表现在以下几个方面:一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利;二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰,存在社会保障机构开办商业医疗保险,与商业医疗保险争夺业务的情况;三是对涉及医疗保险的诉讼案件,在审理及新闻媒体报道时,也往往存在偏袒被保险人的情况。

一、我国商业健康保险的发展现状

我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期,经过三十年的努力,已经取得了一定成果,其主要表现如下。

(一)覆盖人群逐步扩大,业务规模迅速增长。近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展。2013年前11个月,健康险业务实现保费收入1022亿元,同比增长28.58%。

(二)经营主体不断增加,产品结构进一步优化。目前,经营健康保险的寿险公司和产险公司以及商业健康险产品种类越来越多,除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品,保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。

(三)服务领域日益拓宽,社会影响明显扩大。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业,社会影响明显扩大。

(四)对于国内健康保险的需求市场来说,市场潜力巨大。目前,我国家庭结构多为4-2-1,中间的“2”作为家庭经济来源主力,压力极大。两端的4个老人、1个孩子属于易发病人群。这样的家庭结构保障脆弱。因此,如果没有充分的保障,家庭容易陷入财务困境中。

三、我国商业健康保险市场发展的几点建议

如何对症下药来解决上述问题,可以采取以下措施。

(一)注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略。为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

(二)科学厘订产品费率,防范产品开发风险。一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

(三)完善医疗风险控制体系,推进医疗机构和保险公司形成合作机制。商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标,应当携起手来,开展一些试点,进行一些合作,探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式,完善医疗风险控制体系,从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外,协调有关政策,鼓励保险公司投资、参股医院,或与医院建立合同、契约关系等,探索与医院有效合作的各种方式;与财政部协商,在财务报表上增加一个科目,用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。

(四)构建科学的专业健康保险经营体系,走专业化经营之路。保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识,明确健康保险的特殊性;其次,要设置专业健康保险经营机构,尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部;最后,从保险公司内部管理上,要完善专业管理制度体系,制定和实施健康保险核保核赔

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二、我国商业健康保险市场存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。

(一)保险公司的商业健康保险产品差异小,不能满足市场的需要。尽管目前市场上商业健康险险种很多,但整体上讲,产品差异性不大,主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类,而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。

(二)健康险产品在费率厘定上缺乏科学性,存在很大的风险隐患。从精算角度来看,健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率,此外,不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同,一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间,保险公司积累的经验数据不足,精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改,这样测试出来的费率必然存在较大的误差。

(三)商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷。保险公司在经营过程中,对健康险的风险控制能力十分薄弱,特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险,它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前,保险公司和医院之间没有经济上的共担机制,无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中,无法认定医疗服务内容的合理性,也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险,在自身利益的驱动下,任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生,造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度,难以控制

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